Voornaam kind

Achternaam kind

Geboortedatum kind

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Emailadres

Telefoonnummer

Ik ga akkoord met de voorwaarden en spelregels zoals hier beschreven.

Ik betaal via:
kadobon voor lidmaatschapcontant in speelotheekdirect via betaallink op de website

Indien u betaald via de link invullen naam rekeninghouder