Gegevens 1ste kind
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum

Gegevens 2de kind
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Emailadres

Telefoonnummer

Ik ga akkoord met de voorwaarden en spelregels zoals hier beschreven.

Ik betaal via:
kadobonnen voor de lidmaatschappencontant in speelotheekdirect via betaallink op de website

Indien u betaald via de link invullen naam rekeninghouder